แบบฟอร์มประวัติผู้ป่วย
⚠️ This form was translated by AI and may contain errors. Please inform staff if clarification is needed.
ℹ️ โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและตรงตามความเป็นจริง 🔎 เพื่อความถูกต้อง ปลอดภัย และประเมินความเหมาะสมเบื้องต้น ⚠️ ข้อมูลไม่ครบ/ไม่ถูกต้อง อาจไม่สามารถให้บริการได้ และอาจทำให้ต้องเดินทางโดยไม่จำเป็น
นัดหมายนี้เพื่อ
เลือกประเภทการบริการค่ะ
🪡
ปรึกษาแพทย์ / รับการรักษา
ฝังเข็ม · ยาจีน · ครอบแก้ว · APBC
✨
Wellness & Relaxation
นวดกดจุด · กัวซาใบหน้า · ครอบแก้วน้ำมัน · อโรม่าทุยหนา
⚠️ กรุณาเลือกประเภทการบริการค่ะ
📣 รู้จักคลินิกเราจากที่ไหน (เลือกได้มากกว่า 1)
ข้อมูลส่วนตัว
กรุณากรอกข้อมูลพื้นฐานค่ะ
กรุณากรอกชื่อค่ะ
กรุณากรอกนามสกุลค่ะ
กรุณาเลือกเพศค่ะ
กรอก ค.ศ. หรือ พ.ศ. ระบบเข้าใจเอง (เช่น 15/03/1995 หรือ 15/03/2538)
กรุณากรอกวันเกิดค่ะ
กรุณากรอกเบอร์โทรค่ะ
ข้อมูลร่างกายและอาชีพ
ช่วยให้แพทย์ประเมินได้แม่นยำขึ้นค่ะ
📏 ขนาดร่างกาย
กรอกได้ทั้ง ซม. หรือ ฟุต ระบบเข้าใจเอง (เช่น 170 หรือ 5.7)
กรุณากรอกส่วนสูงค่ะ
รองรับ กิโลกรัม (kg), กรัม (g), ปอนด์ (lb) — สำหรับทารกใช้ g
กรุณากรอกน้ำหนักค่ะ
🏃 การออกกำลังกาย
เลือกเฉพาะกีฬา/กิจกรรมที่ทำเป็นประจำสม่ำเสมอ — ทำนิดหน่อยไม่ต้องเลือก
0/200
💼 อาชีพ
⚙️ ลักษณะการทำงาน
ข้อมูลสุขภาพ
เพื่อความปลอดภัยในการรักษาค่ะ
⚠️ กรุณาเลือกว่ามีโรคประจำตัวหรือไม่
🍽️ ประเภทอาหารที่รับประทานเป็นหลัก
กรุณาเลือกประเภทอาหารที่รับประทานเป็นหลักในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา (เลือก 1 ข้อ)
⚠️ กรุณาเลือกประเภทอาหาร
💊 ยาและอาหารเสริม
⚠️ กรุณาเลือกว่ามีการใช้ยาประจำหรือไม่
🩺 โรคเรื้อรัง
🩸 อักเสบ & เลือด
🧬 ฮอร์โมน
🧠 อื่นๆ
⚠️ กรุณาเลือกว่าทานอาหารเสริม/วิตามินหรือไม่
💊 วิตามิน / แร่ธาตุ
มัลติวิตามิน = วิตามินหลายชนิดรวมในเม็ดเดียว
🐟 น้ำมัน / ไขมันดี
💪 โปรตีน / กล้ามเนื้อ
🌿 สมุนไพร / โปรไบโอติก
⚠️ กรุณาเลือกว่ามีสิ่งที่แพ้หรือไม่
💊 ยา
🍽️ อาหาร
🌫️ อื่นๆ
🔪🔩 ประวัติผ่าตัดและอวัยวะเทียม
⚠️ กรุณาเลือกว่าเคยผ่าตัดหรือไม่
⚠️ กรุณาเลือกว่ามีอวัยวะเทียมหรือไม่
🩸 การบริจาคเลือด
⚠️ กรุณาเลือกความถี่การบริจาคเลือดค่ะ
⚠️ ประวัติการใช้สารเสพติด *
⚠️ กรุณาเลือกว่าเคย/มีการใช้สารเสพติดหรือไม่
ผู้ติดต่อฉุกเฉิน
เผื่อกรณีฉุกเฉินค่ะ
⚠️ กรุณาใส่เบอร์โทรสำรอง (ของบุคคลอื่น) เผื่อกรณีลืมโทรศัพท์ไว้ที่คลินิก
📄 วันนี้ต้องการเอกสารเพิ่มเติมไหม? (ไม่บังคับ)
⚠️ กรุณาเซ็นลายเซ็นเพื่อยืนยัน
✅ ส่งข้อมูลเรียบร้อยแล้วค่ะ
แสดง QR นี้ให้เจ้าหน้าที่สแกนค่ะ
------

มีข้อมูลที่กรอกไว้ก่อนหน้า

บันทึกล่าสุด: -- — ต้องการทำต่อหรือล้างเริ่มใหม่?

🏥 เลือกสาขาที่เปิดงานวันนี้

เลือกครั้งเดียว — Staff สามารถเปลี่ยนภายหลังในโหมด Review

🔒

🌿

ตั้งค่าแท็บเล็ต — เข้าสู่ระบบ

เข้าสู่ระบบครั้งเดียวตอนตั้งเครื่อง (สำหรับพนักงาน)

🔒 ออกจากโหมดแท็บเล็ต

✅

ส่งข้อมูลเรียบร้อย

กรุณาแจ้งพนักงานที่เคาน์เตอร์

กรุณาเซ็นเพื่อยืนยันรับบริการ

เซ็นในกรอบด้านล่างด้วยนิ้วหรือปากกา

CN —
CN —
①
②
③

กรุณาเซ็นเพื่อยืนยันข้อมูลคนไข้
Please sign to confirm your patient information

—

เซ็นในกรอบด้านล่างด้วยนิ้วหรือปากกา
Sign inside the box below with your finger or a stylus

🌿 Staff Review Mode

Staff Only
พังงาคลินิกการประกอบโรคศิลปะสาขาการแพทย์แผนจีน
Phangnga Traditional Chinese Medicine Clinic
CN ------
ลายเซ็นผู้ป่วย / Patient / Parent / Guardian
วันที่ / Date
ส่วนของเจ้าหน้าที่ (Staff's part) ตรวจและสั่งพิมพ์โดย:  
วันที่เข้ารับบริการครั้งแรก   แพทย์แผนจีน  
มม มส บรรพ บส ภษต